Обрезание — оружие в войне со СПИДом

Деловая неделя

Существуют свидетельства того, что удаление крайней плоти защищает гетеросексуальных мужчин от ВИЧ, но ученым еще предстоит доказать этот тезис

Обрезание, возможно, самая распространенная операция в мире. И самая противоречивая.

Наскальные рисунки указывают на то, что такая практика существовала еще в Египте в 2400 г. до нашей эры. Эта процедура была ненавистна древним грекам, но стала важным ритуалом для евреев и мусульман. С конца XIX века она стала привычной в США: сегодня 60% младенцев мужского пола проходят через это. Утверждают, будто с медицинской точки зрения эта процедура очень полезна. Но есть еще одна теория, достоверность которой еще предстоит подтвердить — все больше ученых настаивают на том, что обрезание является защитой гетеросексуальных мужчин от СПИДа.

Последним свидетельством тому является недавно опубликованное исследование о клинической практике в Индии. Результаты говорят сами за себя — для мужчин, не прошедших через эту операцию, вероятность быть инфицированными ВИЧ приблизительно в 8 раз выше, чем обрезаных.

«В Индии около 800 млн. индусов не подверглись этой процедуре и 150 млн. мусульман пережили ее, — говорит Ричард Фичем (Richard Feachem), глава Международного фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. — Индия является своеобразной огромной лабораторией, которая, возможно, даст ответ на вопрос, насколько обрезание может защитить мужчин от СПИДа».

Предположение о существовании связи между обрезанием и защитой от СПИДа возникло в конце 1980-х гг., когда антрополог Присцилла Рейнинг (Priscilla Reining) создала карту инфицирования страшным вирусом в различных городах Африканского континента. Когда на нее была наложена другая карта, отражающая распределение обрезания мужчин, стала очевидна устойчивая связь между этими двумя показателями.

Так, уровень инфицирования достаточно невысок в Западной и Центральной Африке, где большинство населения составляют мусульмане, и практически катастрофический в Южной Африке, где рассматриваемая нами процедура проводится гораздо реже. Высокий процент обрезаний на Филиппинах также стал одним из аргументов, защищающим новую теорию.

Настоящий бум вызвало проведенное в 1999 г. исследование, объектом

которого стали семейные пары в районе Ракаи, что на юге Уганды. В парах, состоящих из инфицированной жены и мужа без обрезания, 30% мужчин были инфицированы через 30 месяцев. Обрезанные же мужчины не заразились от своих инфицированных жен.

Сторонники обрезания уверены, что знают, каким образом оно может защитить от ВИЧ. Одним из путей попадания вируса в организм, утверждают они, являются белые кровяные тельца в иммунной системе, которые очень восприимчивы к ВИЧ. Внутренняя поверхность крайней плоти имеет очень высокую концентрацию этих так называемых клеток Лангерганса.

Однако в теории про обрезание есть еще много темных пятен, и впереди много дебатов — особенно в США, где обрезание является весьма противоречивой операцией, и каждая сторона имеет в своем распоряжении много аргументов.

По словам критиков, в исследованиях не учитывается такой аспект, как сексуальная культура и поведение. Они делают предположение, что более консервативное отношение к сексу среди мусульман, которые в основном и составляют исследуемую группу прошедших обрезание, способствует тому, что уровень инфицирования у них ниже.

В обзоре, опубликованном в прошлом году общественной организаций Cochrane Collaboration, тщательно изучающей вопросы, связанные со здравоохранением, новая теория подвергается жесткой критике. Из 34 исследований ни одно не соответствовало стандартам полностью случайного клинически достоверного эксперимента, принимающего во внимание религиозные и поведенческие факторы.

По мнению авторов, это был масштабный проект. Но их вывод таков: «Мы находим неубедительными доводы в поддержку тезиса о положительном влиянии обрезания на здоровье гетеросексуального мужчины».

В исследовании не принимается во внимание интенсивность вируса в крови наблюдаемых пациентов — так называемая «загрузочная доза вируса», —считающаяся важным фактором, влияющим на то, заразит ли человек другого.

Более того, исследование игнорирует много потенциально важных факторов, таких как «сухой секс», распространенный во многих частях Африки: там партнер вынуждает женщину прикладывать травы и соль к ее половым органам, чтобы сделать их более сухими и узкими. Предположительно, трение и повреждения, к которым это приводит, могут ускорить попадание вируса как в женский, так и мужской организмы.

Создается впечатление, будто на многие из этих вопросов уже найден ответ после получения данных из Индии, где наблюдались мужчины, посещающие в городе Пуне клинику по лечению болезней, передающихся половым путем. Результаты были опубликованы в издании The Lancet, а руководили проектом ученые из университета Johns Hopkins в США.

Мужчин с обрезанием представляли в основном мусульмане, а без обрезания — индусы, но и те и другие посещали одних и тех же проституток в тех же борделях. Более того, в то время как уровень инфицирования ВИЧ очень разнился, заболеваемость другими болезнями, передающимися половым путем была одинаковой. Оба фактора указывают на то, что сексуальное поведение мужчин в обеих группах было практически одинаковым, не взирая на религиозные убеждения.

«Всегда сложно отделить обрезание от обычаев религий, которые его применяют, — говорит профессор Мельбурнского университета в Австралии Роджер Шорт (Roger Short), являющийся сторонником рассматриваемой теории. — Данное исследование указывает на то, что это не просто религиозный обряд».

Хотя необходимо подтвердить достоверность теории о целебных свойствах обрезания в ходе трех независимых случайно отобранных исследований, которые сейчас проводятся в Африке, опыт в Индии уже является весомым аргументом.

Однако этот опыт говорит не только о том, что обрезание помогает защитить от СПИДа, а также о том, что внедрить его в общепринятую медицинскую практику будет не так просто.

Обрезание в Индии напрямую связано с религиозной принадлежностью человека. Во время расовых чисток проверяющие раздевали мужчин, чтобы выяснить их вероисповедание. Медицинские чиновники утверждают, что любая попытка навязать обрезание неграмотным индусам вызовет сопротивление.

«Принимая во внимание эмоциональный и религиозный аспект, будет практически невозможно сделать обрезание элементом официальной медицины», — считает Эшок Александер (Ashok Alexander), руководящий проектом Avahan, инициированным организацией Bill & Melinda Gates Foundation в Индии.

Но не все так однозначно. Исследователи из Гарвардского университета выяснили, что люди в Ботсване соглашаются проводить обрезание своим детям.

Но даже там, где обрезание не будет нарушать культурных традиций, внедрение этой процедуры в местах с удовлетворительным медицинским обслуживанием вызывает беспокойство у медицинского персонала. Чем старше мужчина, тем более травмирующей является эта процедура, и выше вероятность возникновения побочных эффектов. Однако чтобы уже сейчас дать отпор вирусу, имеет смысл произвести обрезание у взрослых и подростков.

Даже если теория будет признана состоятельной, ее защитникам еще предстоит ответить на много сложных вопросов касательно того, как внедрить эту практику в систему здравоохранения западного мира.

27.09.2004 16-32